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2014-08-06 
5803
职业病诊断申请书
劳动者
姓 名
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性别
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出生
年月
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身 份
证号码
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照片
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劳动者
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住址
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电话
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邮编
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用人单位
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名称
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联系人
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地址
及经济类型
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电话
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机构
代码
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邮编
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职业病
危害因素接触情况
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职业病
危害因
素名称
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接触
年限
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临床表现和就诊情况
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申请
诊断
职业病
种类
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□尘肺 □职业性皮肤病
□职业性放射性疾病 □职业性眼病
□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤
□生物因素所致职业病 □其他职业病
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备注
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承诺
声明
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1．如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2．本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字（盖章）： 申请日期： 年 月 日
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