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职业病鉴定申请书

　2013-12-10　　 3606　　

申请方：

劳动者姓名		性别		出生年月		身份证号码
劳 动 者	地址 邮编					电话		照片
用人单位	名称					联系人
	地址					电话
	机构 代码					邮编
申请鉴定事由
随附材料
其他需要说明的情况
承诺声明	如实提供职业病鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。                            申请人签字（盖章）： 年   月    日

注：1.申请市级职业病鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》复印件。

2.申请省级职业病鉴定时当事人应当提交《职业病诊断证明书》和《职业病鉴定书》复印件。

 

 

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